Quais são os passos fundamentais da Medicina Baseada em Evidências?
Há quatro etapas-chave de MBE e os recursos no site estão vinculados a elas.
- Fazer a pergunta certa
- Buscar as evidências
- Avaliar as evidências
- Aplicar as evidências
Estas etapas são seguidas por uma quinta: A avaliação de sua prática.
1. Fazer a pergunta certa
Para encontrar a resposta a um problema, você precisa começar com uma pergunta. Fazer a pergunta correta pode ser tão importante quanto obter a resposta correta. Se você fizer uma pergunta inapropriada, pode acabar com uma resposta que não seja relevante para seu paciente (uma que não seja aplicável a ele). Ou você pode perder tempo revisando muita informação porque a pergunta é muito ampla e desfocada. A pergunta deve ser tão clara e focada quanto possível, em termos dos quatro elementos.
Quando você conversou com o paciente, você fez a pergunta correta?
Há 4 elementos de uma boa pergunta:
- o paciente ou problema a ser tratado, Paciente
- a intervenção ou exposição sendo considerada, Intervenção
- a intervenção ou exposição comparativa quando relevante, Comparação
- os desfechos clínicos de interesse, Outcome (desfecho)
Isto é chamado PICO a partir das letras iniciais das quatro palavras em inglês: Patient, Intervention, Comparison e Outcome.
Aqui está um exemplo de uma questão claramente focada:
A aspirina reduz seu risco de morte após um ataque cardíaco?
Adultos que sofreram um ataque cardíaco no mês passado, Paciente
Aspirina, Intervenção
Sem tratamento/placebo, Comparação
Morte, Outcome (desfecho)
Aqui está um exemplo de uma questão que é muito ampla e não está suficientemente focada:
Os antibióticos ajudam as crianças com resfriados?
Crianças com resfriados Quantos anos? – Todas as crianças de 0 a 18 ou 16 ou 14 anos. O que queremos dizer com “constipação”? Com uma temperatura ou com o nariz escorrendo? Com um diagnóstico comprovado de uma infecção bacteriana?, Paciente
Antibióticos – Quais antibióticos? Todos eles?, Intervenção
Que elemento de comparação? Um tipo diferente de antibiótico? Um placebo? Nada?, Comparação
O que significa “ajuda”? Estamos interessados em sintomas/sinais/qualidade de vida/dias fora da escola? Ou algo mais?, Outcome
Aqui está um exemplo de uma pergunta que é muito focada e onde é extremamente improvável que haja qualquer informação que aborde a questão:
A amoxicilina reduz a dor facial em adolescentes (13-18) com sinusite maxilar microbiologicamente comprovada?
Adolescentes (13-18) com sinusite bacteriana maxilar microbiologicamente comprovada… É muito incomum encontrar adolescentes com sinusite maxilar que tenham tido uma cultura tomada para provar que têm uma causa bacteriana. Mesmo que houvesse tais pacientes em alguns ensaios, não é provável que você se depare com esta situação na prática clínica diária. Portanto, encontrar estudos deste tipo de paciente (se eles existirem) não é provável que seja útil. …e dores faciais. Também, se você estiver procurando ver se o tratamento reduz a dor facial, você precisa encontrar estudos que olhem para pacientes que tiveram dor facial em primeiro lugar, Paciente
Amoxicilina – Não é descabido considerar este antibiótico, mas poderia ser mais útil procurar outros antibióticos também, Intervenção
Que elemento de comparação? Um tipo diferente de antibiótico? Um placebo? Nada?, Comparação
Redução da dor facial – Um estudo só encontrará uma redução da dor facial se os pacientes a tivessem em primeiro lugar (o ponto descrito acima). Este é o desfecho mais importante? Você deveria estar procurando um conjunto de desfechos (geralmente um desfecho “primário” e vários “secundários”, incluindo os efeitos adversos do tratamento)?, Outcome
2. Buscar as evidências
Encontrar as evidências para responder à sua pergunta não é simples. Normalmente você estará procurando um tipo particular de artigo; um que relata um estudo conduzido de uma determinada maneira. Este geralmente, mas nem sempre, será um ensaio controlado randomizado (ECR) [2].
Buscando as evidências
Existem vários bancos de dados que incluem citações de estudos publicados. Um dos maiores é o PubMed [3]; ele contém mais de 23 milhões de artigos. Alguns artigos são simples relatos de casos [4] e outros são estudos observacionais [5] onde pesquisadores monitoraram um grupo particular de pacientes para saber mais sobre uma doença. Alguns são ensaios testando um medicamento ou intervenção contra um tratamento alternativo ou placebo [6]. Apenas alguns destes são ensaios controlados [7] e apenas alguns deles são ensaios controlados randomizados [2]. Alguns artigos reúnem vários estudos para aumentar a precisão e o poder dos resultados e reduzir o viés [8] (revisões sistemáticas [9] são um exemplo disso).
Não só existem vários bancos de dados para pesquisar, mas também várias maneiras diferentes de pesquisar. Pode ser extremamente útil obter conselhos de um bibliotecário ou especialista em informação (muitos bibliotecários estudam a ciência da informação como disciplina e se vêem como especialistas em informação). Como exemplo das dificuldades, condições similares podem às vezes ser referidas de diferentes maneiras: por exemplo, bebês prematuros, prematuridade, nascimento prematuro ou bebês prematuros ou qualquer combinação destes. Ao procurar por um, você pode sentir falta de documentos usando outros termos.
3. Avaliando as evidências
Você acredita em tudo o que leu no jornal? Você acredita em tudo o que lê nos jornais científicos? Quase todos vão dizer não à primeira pergunta. Algumas pessoas hesitarão em responder à segunda. Infelizmente, você não pode confiar 100% em artigos escritos mesmo nas revistas de maior prestígio. Mesmo que o conteúdo de um artigo seja confiável, às vezes é difícil encontrar a informação que você está procurando e interpretá-la.
Não só isso, os diferentes tipos de estudos relatados em artigos da literatura, têm diferentes pontos fortes e fracos. Você precisa compreendê-los e saber como separar o que é significativo do que não é. Em outras palavras, é importante ser capaz de avaliar criticamente.
Um estudo mais aprofundado deste tópico mostrará que existem algumas regras gerais para ajudá-lo. Você aprenderá que há três perguntas-chave a serem feitas ao olhar para um trabalho:
- O estudo é válido? (em outras palavras, são os resultados do estudo confiáveis porque foi feito da melhor maneira possível),
- quais são os resultados do estudo? e
- os resultados me ajudarão a cuidar de meus pacientes?
Em geral, os estudos maiores são preferidos aos menores, pois seus resultados são menos prováveis de serem o resultado do acaso. Mas este é apenas um aspecto de um trabalho. Logo ficará claro que a seção Métodos é a chave para entender como o estudo foi feito.
No final do processo de avaliação, você terá uma melhor apreciação de quão forte é a evidência em relação ao que quer que o estudo estivesse avaliando. Você saberá se deve ou não aplicá-la a seu paciente.
Você acredita em tudo o que lê na mídia?
4. Atuando com a evidência
Se você examinou todas as evidências relevantes e atualizadas que são importantes para sua questão clínica específica, não deve haver ninguém no mundo que esteja mais atualizado ou melhor informado sobre esta questão do que você! (Não fique muito à vontade, novas evidências aparecem o tempo todo e a resposta pode mudar rapidamente). Você deve ser capaz de explicar ao seu paciente o balanço geral das evidências considerando tanto os benefícios quanto os danos do tratamento e ajudar o paciente a fazer uma escolha no que é chamado processo de tomada de decisão compartilhada [10].
