Análise de sensibilidade em revisões sistemáticas

Publicado por 6 de Julho de 2023 em Estudantes para Melhores Evidências

Definição

O processo de realização de uma revisão sistemática envolve uma sequência de decisões por parte dos autores e embora muitas destas decisões sejam claramente objetivas e não controversas, algumas podem ser consideradas arbitrárias ou pouco claras [1]. Por meio da análise de sensibilidade, é possível avaliar se uma decisão tomada pelos autores da revisão tem impacto no resultado observado. 

Assim, em revisões sistemáticas, a análise de sensibilidade é uma estratégia usada para testar a robustez dos resultados encontrados em uma metanálise e pode ajudar a aumentar ou diminuir a confiança nestes resultados [1]. 

Análises de sensibilidade são utilizadas para avaliar a robustez dos resultados, tais como o impacto de premissas assumidas, dados imputados, decisões limítrofes e estudos com elevado risco de viés. Por exemplo, se na metanálise a elegibilidade de alguns estudos for duvidosa porque eles não contêm todos os detalhes, é possível fazer uma análise de sensibilidade, refazendo a metanálise após a exclusão dos estudos duvidoso e mantendo apenas os estudos definitivamente elegíveis [1].

Como escolher as análises de sensibilidade que devem ser realizadas

Idealmente, as análises de sensibilidade devem ser planejadas previamente (durante a fase de protocolo da revisão sistemática). Contudo, no decorrer da revisão, análises de sensibilidade adicionais podem ser necessárias e, quando isso ocorre, é importante justificar a decisão tardia destas análises [1]. Não há regras para definir quais escolhas adotadas pelos autores precisam ser avaliadas em uma análise de sensibilidade, mas as situações listadas a seguir são exemplos comumente utilizados [1,2]:

• Publicações com dados incompletos, p. ex.: resumos de congressos ou conferências em que não há posterior publicação completa (análise de sensibilidade excluindo da metanálise os resultados de estudos disponíveis apenas em resumos de congressos ou conferências).
• Divergências nas análises dos dados, p. ex.: métodos de imputação, análises baseadas nas pontuações da mudança ou em valores pós-intervenção (análise de sensibilidade excluindo da metanálise os resultados de estudos que tiveram dados imputados).
• Diferenças nos métodos de análise, p. ex.: uso de efeito fixo ou de efeitos randômicos (análise de sensibilidade com o efeito fixo como alterativa ao método padrão de efeitos randômicos).
• Qualidade metodológica ou risco de viés dos estudos considerando o julgamento feito pelos autores da revisão (análise de sensibilidade excluindo da metanálise os resultados de estudos com alto risco de viés ou risco incerto de viés).

Análises de sensibilidade relevantes devem considerar as seguintes perguntas e caso a resposta seja “sim” para todas elas, a análise de sensibilidade faz sentido [3]:

• A análise de sensibilidade proposta endereça a mesma pergunta respondida pela análise primária? 
• É possível que a análise de sensibilidade leve a resultados distintos da análise inicial? 
• Caso o resultado da análise de sensibilidade seja distinto da conclusão primária, existe dúvida em relação à qual resultado deve-se acreditar?

De acordo com o Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, todas as análises de sensibilidade planejadas no protocolo de uma revisão sistemática precisam apresentar um racional para o seu desenvolvimento, bem como uma hipótese sobre a direção esperada do efeito  [1].

Como interpretar análises de sensibilidade

Como dito anteriormente, as análises de sensibilidade ajudam a certificar-se que o resultado encontrado é robusto. No caso de dúvidas quanto à elegibilidade de alguns estudos na metanálise, em virtude de limitações metodológicas (alto risco de viés), sugere-se realizar uma análise de sensibilidade apresentando duas metanálises: uma incluindo apenas os estudos considerados realmente elegíveis e outra incluindo todos os estudos. No final, o resultado pode fortalecer ou enfraquecer a conclusão inicial [1]. Se a direção dos efeitos não mudarem após as análises de sensibilidade, os resultados e a conclusão podem ser interpretados com maior confiança [1].  Na condição de as estimativas de efeito mudarem de direção, ou seja, apresentarem resultados diferentes da análise inicial, os resultados devem ser interpretados com cautela [1].

Exemplo

Uma revisão sistemática (fictícia) sobre a eficácia da suplementação de vitamina A para prevenir fratura em atletas, apesar de ter sido favorável ao uso da intervenção, identificou inconsistência (heterogeneidade estatística, I² = 80%) importante entre os estudos da metanálise para o desfecho fratura: risco relativo (RR) 0,84; intervalo de confiança (IC) 95% 0,73 a 0,97; sete ensaios clínicos randomizados (ECR); 9.720 participantes. Diante desta inconsistência, os autores realizaram uma análise de sensibilidade excluindo da metanálise os dois estudos que tinham pelo menos um domínio do risco de viés classificado como alto/incerto  (ou seja, mantendo na metanálise apenas aqueles com baixo risco de viés). O seguinte resultado foi observado na nova metanálise: RR 1,05; IC 95% 0,88-1,26; três ECR; 5070 participantes). Quando apenas os estudos com alta qualidade (baixo risco de viés) foram considerados, o benefício inicialmente observado na metanálise principal não foi mantido.

Análise de sensibilidade versus análise de subgrupo

As análises de sensibilidade são frequentemente confundidas com as análises de subgrupos. Embora algumas análises de sensibilidade envolvam a restrição da análise a um subconjunto da totalidade dos estudos, os dois métodos diferem em dois aspectos:

• análises de sensibilidade não tentam estimar o efeito da intervenção no grupo de estudos retirados da análise, ao passo que, nas análises de subgrupos, as estimativas são produzidas para cada subgrupo.
• Nas análises de sensibilidade, são realizadas comparações informais entre diferentes modos de estimar a mesma coisa, ao passo que nas análises de subgrupos, são efetuadas comparações estatísticas formais entre os subgrupos [1].

Conclusões

As análises de sensibilidade servem para testar a robustez dos resultados encontrados em revisões sistemáticas, aumentando a certeza dos mesmos. É recomendado que as análises de sensibilidade sejam planejadas e justificadas durante a fase de protocolo de uma revisão sistemática.

Autores:  André Silva de Sousa, Bruna Duque Estrada Pinto Keddi, Caroline de Fátima Ribeiro Silva, Daniel  Vilarim Araújo e Tamara Silva de Sousa. Alunos do Programa de Pós-Graduação em Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Supervisora: Rachel Riera. Professora adjunta, Disciplina de Medicina Baseada em Evidências, Escola paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Citar como: Souza AS, Keddi BDEP, Silva CFRS, Sousa TS, Riera R. Análise de sensibilidade em revisões sistemáticas. Estudantes para Melhores Evidências. Cochrane. Disponível em: [adicionar link da página da web]. Acessado em: [adicionar dia, mês e ano de acesso].

Referências

1. Deeks JJ, Higgins JPT, Altman DG (editors). Chapter 10: Analysing data and undertaking meta-analyses. In: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.3 (updated February 2022). Cochrane, 2022. Disponível em: www.training.cochrane.org/handbook. Acessado em 13 de junho de 2023.

2. Ministério da Saúde. Diretrizes metodológicas: elaboração de revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. 2021. Disponível em: http://fi-admin.bvsalud.org/document/view/rkth9. Acessado em 13 de junho de 2023.

3. Morris TP, Kahan BC, White IR. Choosing sensitivity analyses for randomised trials: principles. BMC Medical Research Methodology. 2014;14(1):11. Disponível em https://doi.org/10.1186/1471-2288-14-11. Acessado em 13 de junho de 2023.

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