Análise de subgrupos em revisões sistemáticas

Publicado por 23 de Novembro de 2023 em Estudantes para Melhores Evidências

Contexto 

As revisões sistemáticas são estudos secundários que utilizam métodos rigorosos, transparentes e reprodutíveis para o mapeamento, avaliação crítica e síntese de todos os estudos primários disponíveis sobre uma determinada questão. As revisões sistemáticas podem incluir metanálise, método estatístico utilizado para sintetizar os resultados de vários estudos em uma única estimativa de tamanho de efeito [1,2]. 

É importante lembrar que, em uma revisão sistemática, uma metanálise deve ser elaborada para cada desfecho analisado, e para tal, é preciso que os estudos primários incluídos sejam homogêneos, ou seja, mesma pergunta de pesquisa e mesmo desenho de estudo. Além disso, forneçam os dados numéricos necessários para a realização da metanálise [1]. 

Para entender melhor estes conceitos, sugerimos que você leia os textos sobre revisão sistemática e metanálise disponíveis no blog EME! 

Os estudos primários, como ensaios clínicos randomizados, nem sempre são homogêneos com relação às características basais dos participantes, ou ainda, possuem diversidades clínicas que impossibilitam o agrupamento dos dados em metanálise. Desta forma, uma das etapas finais de uma revisão sistemática é a análise de subgrupos. Esta análise pode ser conduzida dividindo os dados dos estudos incluídos em subconjuntos, com o objetivo de investigar a heterogeneidade dos resultados. Desta forma, é possível responder a perguntas específicas sobre (i) grupos de participantes (por exemplo, homens e mulheres, adultos e crianças), (ii) tipos de intervenção (por exemplo, doses diferentes do mesmo medicamento) ou (iii) aspectos dos estudos (por exemplo, diferentes localizações geográficas), entre outras variáveis [1,2]. 

Embora a maioria dos estudos primários inclua populações gerais e representativas, a decisão clínica muitas vezes depende de características individuais dos pacientes. Se os dados dos subgrupos estiverem disponíveis nos estudos, é possível diferenciar o efeito do tratamento entre diferentes categorias e proporcionar ampliação terapêutica em caso de comprovação de eficácia e segurança da intervenção [2,3]. 

Embora sejam frequentemente planejadas nos protocolos das revisões sistemáticas, as análises de subgrupos não são frequentemente executadas devido à escassez de detalhes suficientes por parte dos estudos primários para extrair dados sobre categorias separadas de participantes. De acordo com um estudo meta-epidemiológico que incluiu 39 revisões sistemáticas Cochrane sobre fibrilação atrial, 76,5% das revisões planejaram analisar diferentes subgrupos pré-especificados no protocolo. Dessas, 41% conduziram e relataram as análises [2]. 

Vantagens  

• Respostas específicas sobre determinado grupo de pacientes, tipo de intervenção ou tipo de estudo;  
• Investigar fontes de heterogeneidade; 
• Maior confiança sobre as estimativas de efeito do tratamento para populações específicas. 

Limitações  

• Ausência de dados suficientes dos estudos primários impede a realização da análise;  
• Condução de múltiplas análises de subgrupo podem aumentar a chance de resultados falso-positivos e falso-negativos;  
• Tamanho de amostra insuficiente a depender da especificidade do subgrupo; 

Exemplo 

A figura 1 representa duas metanálises fictícias sobre o efeito da intervenção A versus intervenção B para o tratamento de pessoas com asma grave com relação à melhora clínica, considerando a análise de subgrupos de adultos e crianças separadamente. Neste exemplo, há um efeito benéfico a favor da intervenção A para o grupo de adultos, no entanto, a estimativa é imprecisa para o grupo de crianças (a estimativa de efeito da metanálise cruza a linha da nulidade e inclui tanto benefício quanto risco com a intervenção A). É possível observar, neste exemplo hipotético, que a faixa etária foi um fator determinante para modificar o efeito das intervenções. 

Figura 1: Análise de subgrupos em uma revisão sistemática fictícia. 

Conclusão 

As análises de subgrupo podem ser conduzidas em revisões sistemáticas quando há informações suficientes disponíveis nos estudos incluídos, com objetivo de estimar o efeito da intervenção em diferentes subconjuntos de participantes. Contudo, é preciso ter cautela tanto no planejamento quanto na execução das análises de subgrupo considerando a viabilidade e especificidade dos aspectos que serão analisados separadamente, além da possibilidade de relato seletivo por parte estudos primários, como a publicação de resultados positivos e que favorecem a intervenção. Desta forma, recomenda-se que as análises de subgrupo em revisões sistemáticas sejam utilizadas para levantar hipóteses e não para direcionar as implicações para a prática clínica. 

Autores: Maria Eduarda Oliveira Onuki, Marcela Lourenço Alves, Kamilla Mayr Martins Sá, alunas de graduação de medicina da Universidade Metropolitana de Santos (Unimes). 

Supervisora: Ana Luiza Cabrera Martimbianco, professora da Universidade Metropolitana de Santos (Unimes).  

Como citar: Onuki ME, Alves ML, Sá KM. Análise de subgrupos em revisões sistemáticas. Estudantes para Melhores Evidências (EME) Cochrane. Disponível em: [adicionar link da página da web]. Acessado em [dia, mês e ano].   

Referências 

1. Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.4 (updated August 2023). Cochrane, 2023. Available from www.training.cochrane.org/handbook. 
2. Paquette M, Alotaibi AM, Nieuwlaat R, Santesso N, Mbuagbaw L. A meta-epidemiological study of subgroup analyses in Cochrane systematic reviews of atrial fibrillation. Syst Rev. 2019 Oct 25;8(1):241. doi: 10.1186/s13643-019-1152-z. 
3. Richardson M, Garner P, Donegan S. Interpretation of subgroup analyses in systematic reviews: A tutorial. Clinical Epidemiology and Global Health. 2019; 7(2):192-198. https://doi.org/10.1016/j.cegh.2018.05.005. 

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