Metanálise em rede

Publicado por 23 de Novembro de 2022 em Estudantes para Melhores Evidências

A maioria das revisões sistemáticas sobre intervenções em saúde fornece resultados de metanálises obtidas de estudos de comparação direta (head-to-head), ou seja, comparação entre pares de intervenções (grupo intervenção versus grupo controle). Contudo, para algumas condições em que diversas opções de tratamento concorrentes estão disponíveis, por exemplo, antidepressivos para o tratamento de transtorno bipolar, nem sempre há evidências de comparação direta. O aumento das opções de tratamento leva à necessidade de estudos de eficácia e segurança comparativa entre eles. Profissionais de saúde, pacientes e formuladores de políticas públicas que precisam tomar decisões sobre intervenções alternativas se beneficiariam de uma revisão sistemática e metanálise que comparasse a eficácia e segurança todos os tratamentos relevantes para uma determinada doença (1,2).  

O que é metanálise em rede? 

Método utilizado para comparar três ou mais intervenções concorrentes simultaneamente em uma única análise, combinando resultados de evidências diretas (estudos que compararam as intervenções de interesse) e indiretas (estudos que compararam as intervenções de interesse versus um comparador comum). A meta-análise em rede combina as estimativas de efeito dos estudos de comparação direta e indireta em uma rede de intervenções. Desta forma, é possível analisar os efeitos de diferentes tratamentos indicados para a mesma doença, mesmo que não existam estudos que os compare diretamente (1).  

Veja o exemplo a seguir: 

Observe a Figura 1 e imagine o seguinte cenário: um novo medicamento (C) para o tratamento de depressão foi disponibilizado recentemente no mercado, e o ensaio clínico randomizado que avaliou sua eficácia e segurança o comparou com placebo (A). Contudo, outro medicamento (B) é utilizado para o tratamento de depressão há alguns anos e há um ensaio clínico randomizado comprovando sua eficácia quando comparado ao placebo. Desta forma, surge a necessidade de comparar os efeitos (benefícios e riscos) dos medicamentos B e C para auxiliar na tomada de decisão, porém não existem estudos comparando diretamente ambas as drogas (B versus C), o que fazer?  

Nesse caso, é possível realizar uma revisão sistemática com metanálise em rede e comparar os medicamentos B e C de forma indireta a partir dos resultados obtidos dos estudos de comparação direta com o placebo.  

Figura 1. Comparação indireta entre estudos com comparador comum. 

Se um ensaio clínico com comparação direta estivesse disponível, a metanálise em rede combinaria evidência direta com indireta. Quando vários medicamentos estão disponíveis para a mesma doença, é possível desenvolver múltiplas comparações diretas e indiretas na metanálise em rede. Veja o exemplo ilustrativo na Figura 2.  

Figura 2. Metanálise em rede para múltiplas comparações.  

Premissas 

É fundamental que as metanálises em rede derivem de ensaios clínicos com população e metodologia semelhantes, e assim como nas metanálises convencionais em pares, podem ser prejudicadas pela heterogeneidade entre os estudos que podem influenciar as estimativas de efeito. Para isso, é importante que algumas premissas sejam consideradas, entre elas: 

• Transitividade: para que a evidência indireta derivada de estudo de comparação direta seja devidamente legitimada, é importante que os estudos apresentem características clínicas e metodológicas semelhantes e homogêneas. Não se trata de estudos idênticos, mas deve haver distribuição similar dos potenciais fatores modificadores, por exemplo, a gravidade da doença, idade, sexo, entre outros. É importante que cada um desses fatores seja avaliado de acordo com sua possível influência no resultado final. 

• Consistência (coerência): a consistência é a ausência de heterogeneidade estatística entre os estudos incluídos em uma metanálise em rede. Espera-se que as estimativas de efeitos entre evidência direta e indireta sejam concordantes. A consistência é avaliada contrapondo os efeitos diretos e indiretos dentro dos circuitos, de acordo com uma comparação em particular. 

Vantagens da metanálise em rede 

Quando conduzida de maneira correta e com metodologia adequada, a revisão sistemática com metanálise em rede permite explorar todas as evidências diretas e indiretas disponíveis (considerando as intervenções não avaliadas por ensaios clínicos) para auxiliar a tomada de decisões em saúde. Além disso, é possível estimar o ranqueamento e hierarquia do efeito das diferentes intervenções, em termos de probabilidade de melhor tratamento. 

Desafios na interpretação e aplicabilidade 

Quanto maior o número de ensaios clínicos incluídos mais complexa será a metanálise em rede, podendo dificultar a avaliação da transitividade e confiabilidade dos resultados. Deve-se ter cautela na interpretação e aplicabilidade dos resultados de uma metanálise em rede devido aos potenciais vieses inerentes às análises de comparação indireta. Ainda, os resultados podem ser temporários pois novos ensaios clínicos de comparações diretas podem ser conduzidos e fornecer evidência mais confiável.  

Considerações finais 

As premissas adequadas e a qualidade metodológica das revisões sistemáticas com metanálise em rede evitam conclusões imprecisas, inválidas ou ineficientes sobre as estimativas de efeito dos tratamentos avaliados. 

Autores: Kalil Sallum Haddad Dib, Giovanna Marcílio Santos. Alunos da graduação de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES).  

Supervisora: Ana Luiza Cabrera Martimbianco, MSc, PhD. Professora da Disciplina de Saúde Coletiva na Graduação de Medicina e da Disciplina de Saúde Baseada em Evidências do Programa de Pós-graduação em Saúde e Meio Ambiente da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES).   

Citar como: Dib KSH, Santos GM, Martimbianco ALC. Metanálise em rede. Estudantes para Melhores Evidências. Cochrane. Disponível em: [adicionar link da página da web]. Acessado em [adicionar dia, mês e ano de acesso].  

Referências 

1. Chaimani A, Caldwell DM, Li T, Higgins JPT, Salanti G. Chapter 11: Undertaking network meta-analyses. In: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.3 (updated February 2022). Cochrane, 2022. 
2. Cipriani A, Higgins JPT, Geddes JR, Salanti G. Conceptual and technical challenges in network meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2013; 159: 130-7 

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